Додатки
Додаток 3
ФОРМА
первинного повідомлення про підозру
на випадок насильства щодо дитини
________________________________________________________________
(найменування закладу освіти, культури, охорони здоров’я, соціального захисту, фізичної культури і спорту, оздоровлення та відпочинку, молодіжних центрів, дитячих та молодіжних громадських об’єднань, інших громадських об’єднань, що є суб’єктами молодіжної роботи,
які контактують з дітьми)
Дата події або виявлення: _____ ____________ 20____ р.
1. Інформація про дитину:
прізвище ________________________________________________________
ім’я ____________________________________________________________
по батькові (за наявності): _________________________________________
вік дитини: ______________________________________________________
соціальний статус (за потреби):
ÿ дитина з інвалідністю;
ÿ дитина-сирота;
ÿ дитина, позбавлена батьківського піклування;
ÿ інше: _________________________________________________________.
2. Інформація про особу, яка повідомляє:
прізвище ________________________________________________________
ім’я ____________________________________________________________
по батькові (за наявності): _________________________________________
найменування посади: ____________________________________________
контактний номер телефону: ______________________________________.
Опис ситуації: ____________________________________________________
(зазначити максимально докладно, що сталося, коли, де, хто був присутній)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
3. Інформація про ознаки насильства/поведінку дитини:
ÿ тілесні ушкодження;
ÿ страх, уникання контакту;
ÿ розповіді про образи/тиск;
ÿ інше: _________________________________________________________.
4. Інформація про вжиті заходи (на момент заповнення):
ÿ поінформовано відповідальну особу закладу;
ÿ поінформовано батьків/інших законних представників;
ÿ поінформовано службу у справах дітей;
ÿ поінформовано уповноважений підрозділ органів Національної поліції;
ÿ інше: _________________________________________________________.
|
_____________________ |
_____________________
|
Додаток 4
ФОРМА
реєстрації внутрішнього інциденту (журналу безпеки)
|
Порядковий номер |
Інформація про спосіб отримання повідомлення про підозру на випадок насильства щодо дитини (звернення (повідомлення): усне/письмове) |
Прізвище, |
Тип ситуації* |
Заходи реагування |
Результат** |
Підпис відповідальної |
_____________________
*Зазначається факт про фізичне/психологічне насильство/булінг/спробу втечі/інше.
**Зазначається, чи поінформовано органи, надано допомогу, припинено контакт тощо.
Додаток 5
АНКЕТА
анонімного опитування для дітей*
1. Чи почувався (почувалася) ти в безпеці під час перебування у закладі?
ÿтак, завжди;
ÿ інколи;
ÿ ні.
2. Як до тебе ставилися дорослі?
ÿ з повагою;
ÿ байдуже;
ÿ іноді грубо або несправедливо.
3. Чи були випадки, коли хтось із працівників (закладу освіти, культури, охорони здоров’я, соціального захисту, фізичної культури і спорту, оздоровлення та відпочинку, молодіжних центрів, дитячих та молодіжних громадських об’єднань, інших громадських об’єднань, що є суб’єктами молодіжної роботи, які контактують з дітьми), інших залучених фахівців або дітей тебе лякав, ображав або погрожував?
ÿ так;
ÿ ні.
4. Чи знаєш ти, до кого можна звернутися за допомогою?
ÿ так;
ÿ ні.
5. Що б ти хотів (хотіла) покращити для того, щоб було безпечніше?
(відкрите поле)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
*Анкета заповнюється дітьми у доступному форматі.